إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي (ACL)

نُبذة عن الرباط الصليبي الأمامي (ACL)

هو عبارة عن حزام من النسيج الضام يتراوح طوله ما بين 3 إلى 4 سم يمتد قطرياً عبر منتصف الركبة، ويربط عظمة الفخذ بعظمة الساق، وهو المسؤول الرئيسي عن ثبات مفصل الركبة عند القيام بحركة استدارة أو التفاف. الرباط الصليبي عادة غير مطلوب لأنشطة الحياة اليومية العادية، ومع ذلك، فهو ضروري للتحكم في الاستدارة مع تثبيت القدمين على الأرض بإحكام أو الهبوط بعد القفز.

يعتبر الرباط الصليبي الأمامي من أكثر الأربطة تعرضاً للإصابة في الركبة، حيث يمثل حوالي 40 ٪ من مجمل الإصابات الرياضية. تحدث معظم إصابات الرباط الصليبي الأمامي أثناء ممارسة الرياضة مثل كرة القدم أو الاسكواش أو التنس أو التزلج والذي قد يجهد الركبة لا سيما عند التباطُؤ المفاجيء، وتغيير الاتجاه، والاستدارة مع تثبيت القدمين على الأرض بإحكام، والهبوط بشكل غير صحيح بعد القفز. أما بالنسبة لممارسوا رياضة التزلج، فقد يحدث تمزق عند السرعات المنخفضة أو العالية لأن الزلاجة قد تلوي الساق مما يؤدي إلى الشعور بتمزق.

الإصابة والأعراض

صوت “فرقعة” مرتفع في الركبة مصاحب بألم. عادة ما تحدث تورمات خلال الساعات الأولى ويمكن التغلب على ذلك باستخدام أكياس الثلج أو الرباط الضاغط. الشعور بألم مستمر في الجزء الخارجي من الركبة نتيجية لحدوث خلع بالمفصل. وقد يقل الإحساس بالخلع عند حدوث طقطقة الشعور بحالة من “عدم الثبات” أو “الانهيار” عند محاولة حمل وزن. فقدان نطاق حركة المفصل، وبالتالي لا يستطيع المريض فرد الساق بشكل كامل. حوالي نصف إصابات الرباط الصليبي الأمامي مرتبطة بإصابات في أربطة الركبة الأخرى أو الغضروف الهلالي أو إصابات بالغضاريف الواقية التي تغطي نهايات العظام. قد تحدث إصابة جزئية للرباط الصليبي، حيث يتمزق أو يتمدد جزء من الرباط أو قد ينشطر إلى نصفين وينفصل عن العظم.

يشمل العلاج المبدئي لإصابات أربطة الركبة وضع كمادات باردة أو أكياس ثلج على الركبة وأيضاً استخدام ضمادات الضغط أو العكازات. في باديء الأمر، يكون من الصعب على الركبة تحمل الوزن، ولكن بعد مرور 7 إلى 10 أيام يقل التورم ويمكن للمريض الحركة تدريجياً إلى أن يستعيد المفصل قدرته على الحركة الكاملة، وهو ما يستغرق حوالي من 4 إلى 6 أسابيع من الإصابة. يلاحظ عند عودة المرضى إلى ممارسة الرياضة بعد الإصابة ضعفاً أو عدم استقرار في الركبة، وقد يتطور الأمر إلى إصابات متعددة في غضاريف الركبة والغضروف المفصلي وأسطح المفاصل، والتي يؤدي تلفها إلى الإصابة بالالتهاب المفصلي العظمي على المدى البعيد.

من سوء الحظ أن الرباط الصليبي الأمامي لا يُشفي من تلقاء نفسه مثل غالبية الأربطة والأنسجة في الجسم، هذا لأنه وعلى عكس الأربطة الأخرى الموجودة حول المفصل، الرباط الصليبي الأمامي يمر من خلال المفصل ويحيط به سائل المفصل. وتستطيع الأربطة الأخرى الالتئام عن طريق تكوين الندبات، ولكن نظراً للموقع الفريد للرباط الصليبي الأمامي يكون من الصعب احتواء النزيف وبالتالي يصبح من الصعب تكون ندبة بالنسيج ويشعر المريض بالألم والتورم. وبما أنه لا توجد أي تجمعات دموية موضعية فمن الصعب حدوث ندبات بالنسيج. والنتيجة هي أن الرباط الصليبي الأمامي نادراً ما يتعافى.

العلاج

الهدف الرئيسي من علاج الركبة المصابة هو استعادة المريض لمستوى نشاطه البدني المطلوب دون التعرض لمزيد من الإصابات في المفصل. وعلى حسب حالة الرباط الصليبي لكل مريض، قد يتم العلاج دون الحاجة لتدخل جراحي (وهو ما يسمى العلاج التحفظي)، أو قد تتطلب الحالة إجراء جراحة. يعتبر العلاج التحفظي خياراً ملائماً للمرضى الذين يعانون من تمزق في الرباط الصليبي الأمامي لكنهم قادرون على ممارسة الأنشطة الخفيفة التي لا تتطلب مجهودا كبيراً طالما لا يتعرض المفصل للالتواءات الحادة أو التوقف المفاجئ سواء أثناء الجري في خط مستقيم أو ركوب الدراجة أوالسباحة. أما الخيار الجراحي فهو ملائم في حالة المرضى الذين يرغبون في ممارسة أحد الرياضات التنافسية مثل كرة القدم، أو العاملون بوظائف شاقة تتطلب تحميلاً لوزن الجسم على مفصل الركبة مما قد يعرض الغضروف المفصلي للتمزق وتلف السطح المفصلي ومن ثم الإصابة بالالتهاب المفصلي العظمي. في هذه الحالة يكون خيار الجراحة هو الأفضل.

العلاج التحفظي

يهدف العلاج التحفظي إلى تخفيف التورم واستعادة مفصل الركبة لنطاق حركتة عن طريق العلاج الطبيعي. حيث يُطلب من المريض القيام ببعض التمارين الوقائية اللازمة لحماية المفصل وليتمكن من ممارسة أنشطته اليومية بصورة طبيعية. ولأن الرباط الصليبي يتحكم في المفصل أثناء تغيير الاتجاه، فمن المهم تجنب الرياضات التي تتضمن تغيير الحركة بصورة فجائية يسمح للمريض ممارسة الرياضات غير التنافسية طالما أنها لا تتطلب مجهوداً وحركات قد تؤدي إلى أي تلفيات بمفصل الركبة.

العلاج بالتدخل الجراحي

يتوقف قرار إجراء الجراحة على عدة عوامل يتم مناقشتها بالتفصيل مع المريض خلال الاستشارة. المرضى غير المبالين بالتلف الموجود بمفصل الركبة ولا يرغبون في تخفيف مستوى نشاطهم معرضون لخطر تفاقم التلف المجود بمفصل الركبة مما يستدعي إجراء جراحة لإعادة بناء الرباط. من العوامل الأخرى أيضاً عدم اتباع الإجراءات الاحترازية للمحافظة على الركبة المصابة مما يؤدي التعرض لإصابة شديدة وزيادة حجم التلف.

يتوقف توقيت إجراء الجراحة على مدى جاهزية المريض من حيث قيامه بجميع خطوات العلاج التحفظي مثل تخفيف التورم واستعادة نطاق الحركة الكامل لمفصل الركبه المصاب وتقوية عضلات الفخذ بالإضافة إلى جلسات العلاج الطبيعي. وينصح المرضى باتباع العلاج التحفظي وإعادة التأهيل أولا قبل اللجوء لخيار الجراحة.

جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي

يتضمن الإجراء الجراحي بترقيع نسيج الرباط داخل الركبة عبر المنظار (جراحة ثقب المفتاح). وتصل نسبة نجاحها لأكثر من 90% مع احتمالية لبعض التدهور بمرور الوقت في حال حدثت تلفيات أخرى بالمفصل. وعلى الرغم نسبة نجاح الجراحة العالية لإعادة مفصل الركبة إلى آداء وظيفته الطبيعية، إلا أن النتيجة النهائية للمريض تعتمد إلى حد كبير على مدى الالتزام بتمارين إعادة التأهيل والتلفيات الأخرى المحتملة بالمفصل. سيقوم الطبيب بإعطائك إرشادات العودة إلى النشاط الرياضي اعتماداً على مقدار التلف بالمفصل أثناء الجراحة. في بعض الأحيان، يكون من الضروري الحفاظ على السطح التالف للمفصل وذلك بتجنب الضغط والصدمات لتأخير حدوث التهاب المفصل التنكسي مع مرور الوقت.

حيث تُؤخذ رقعة الوتر من جزء آخر من ركبة المريض ويتوقف اختيار هذه الرقعة على عوامل أثناء الجراحة. عادة، أقوم بأخذ وترين من الأوتار الموجودة في منطقة باطن الركبة، وقد يتم استخدام خيارات أخرى مناسبة مثل الوتر الرضفي وأوتار العضلة رباعية الرؤوس. وستتم مناقشة تفاصيل هذه الاختيارات قبل العملية.

بعد ذلك تتم إزالة بقايا الرباط الصليبي الأمامي الممزق عبر جراحة المنظار، وتحفر ممرات في عظمة قصبة الساق وعظمة الفخذ للسماح بوضع الرقعة عبر الركبة. خياري المفضل لتثبيت الرقعة هو باستخدام مسامير قابلة للامتصاص الحيوي، ولكن يمكن استخدام طرق أخرى للتثبيت على حسب نوع الرقعة. خياري المفضل لتثبيت الرقعة هو باستخدام مسامير قابلة للامتصاص الحيوي، ولكن يمكن استخدام طرق أخرى للتثبيت على حسب نوع الرقعة.

قبل العملية الجراحية

إعادة التأهيل قبل الجراحة يجب أن يكون نطاق الحركة للركبة شبه طبيعي قبل العملية الجراحية، لذلك يجب على بعض المرضى في الأسابيع التي تسبق الجراحة البدء في ممارسة بعض التمارين التي ستساعد في عملية التعافي.

تمارين إعادة التأهيل قبل الجراحة:

يجب التأكد من أن المريض يستطيع الحركة نسبياً بدون ألم قبل الجراحة. وعلى نحو مثالي، يجب عليه البدء في تمارين تقوية قبل أسابيع قليلة من الجراحة، يجب على المرضى البدء في تمارين بناء عضلات الفخذ الأمامية وأوتار الركبة، حيث تساهم هذه التمارين على تهيأة العضلات لما بعد الجراحة.
من الضروري التأكد من عدم وجود جروح أو خدوش أو بثور على الطرف السفلي لأن هذا يزيد بشكل كبير من خطر انتقال العدوى، وإذا وجدت سيتم تأجيل الجراحة حتى تشفى تماماً منها.

في المستشفى

يدخل غالبية المرضى للمستشفى في صباح يوم الجراحة، ومن المهم إبلاغ الجراح وطبيب التخدير عن أي تاريخ لحالات طبية أو علاج سابق لأن ذلك قد يؤثر على الجراحة.

سيُطلب منك عادةً البقاء في المستشفى لليلة واحدة بعد العملية الجراحية. ويتم هذا الإجراء الجراحي في بعض الأحيان كعملية يوم واحد حيث تتمكن من العودة إلى المنزل مساء يوم العملية (إذا كان هذا هو الحال، فسيتم مناقشته معك قبل الجراحة).

بعد الجراحة

بعد الإفاقة ستلاحظ وجود ضمادة على منطقة الركبة وقد يكون بها أنبوب صغير لتصريف الدم الزائد وتقليل التورم، وسيتم إعطاؤك أدوية مسكنة للألم إذا لزم الأمر. سيكون من الآمن تحريك ركبتك، ولكن ينصح بإبقاء الركبة في وضعية مسطحة أثناء الراحة. ومن الآمن أيضاً تحميل وزن جسمك على الركبة، ولكن يفضل البدء في المشي باستخدام العكازات في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة. في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة.

يجب البدء في جلسات العلاج الطبيعي فوراً بعد الجراحة على أن تستمر لمدة من 4 إلى 6 أسابيع. وسيقوم أخصائي العلاج الطبيعي بزيارتك بعد العملية ليطلعك على تفاصيل برنامج إعادة التأهيل. ويتابعون حالتك عن كثب. تصاب الركبة ببعض التيبس والتورم لمدة أسبوعين بعد العملية، لذا يجب الحفاظ على وضع الساق التي أجريت بها العملية بوضعية مرتفعة. قد يتم إعطاؤك غطاء مبرد للركبة للمساعدة في تخفيف التورم، ويمكن استخدام كيس من الخضار المجمد بدلاً من كيس الثلج إذا لم يكن متاحا مع لفه بمنشفة جافة.

يجب أن تكون قادراً على المشي بدون عكازات خلال من 7 إلى 10 أيام من الجراحة. واذا كان العمل مكتبي ولا يتطلب الكثير من المجهود البدني فيمكن للشخص العودة بعد من 5 إلى 7 أيام بعد الجراحة. وبغض النظر اختلاف حالة كل مريض عن الآخر، يتمكن معظم المرضى من المشي بشكل طبيعي بعد 14 يوم من الجراحة.

في حالة إصابة الركبة اليسرى، فمن الممكن قيادة سيارة أوتوماتيكية بمجرد أن تستطيع القيام بذلك (عادةً بعد أسبوعين). تجنب قيادة السيارة بعد تتناولك لمسكنات الألم القوية. أما في حالة إصابة بالركبة اليمنى، فإنه يُسمح بالقيادة بمجرد أن تصبح قادراً على المشي بدون عكازات وأن تتحكم كلياً في حركة قدمك وكاحلك دون أي ألم (يستغرق عادةً 3 أسابيع). يرجى التحقق مع شركة التأمين الخاصة بك بشأن أي مخاوف قد تساورك بشأن التغطية التأمينية عند استئنافك للقيادة.

يجب الاستمرار في ممارسة تمارين إعادة التأهيل بشكل مكثف لمدة 4 إلى 6 أسابيع حتى تتمكن من الهرولة تحت مراقبة أخصائي العلاج الطبيعي. ستساعدك هذه التمارين المبدئية على استعادة نطاق الحركة الكامل لركبتك وتقوية عضلات ساقيك وتعزيز توازنك،

ثم ممارسة الرياضة الفردية كجزء من برنامج إعادة التأهيل المكثف لمدة من إلى 10 أسابيع. ومن أفضل الرياضات الفردية التي ينصح بها هي ركوب الدراجة والسباحة ورمي كرة السلة أو ضرب كرة التنس على الحائط.

كما يمكن ممارسة الرياضات غير التنافسية أو القيام بالتدريبات البدنية بعد مرور من 4 إلى 6 أشهر بعد القيام بإعادة تأهيل عضلات الفخذ بشكل مناسب. ولا يُسمح بالعودة إلى ممارسة الرياضة التنافسية إلا بعد مرور 8 أشهر من الجراحة، شريطة أن يكون المريض قد أتم برنامج إعادة التأهيل الخاص به وأن تكون حالة المفصل مستقرة.

المضاعفات المحتملة بعد العملية

المضاعفات الشائعة (تحدث بنسبة من 2 إلى 5٪)

الألم: سوف تشعر بألم في الركبة بعد العملية، وسيتم وصف المسكنات للتخفيف منه.

تيبس الركبة: ستشعر أن ركبتك متيبسة لبضعة أيام بعد العملية، ولن تتمكن من فردها أو ثنيها بالكامل بسلاسة.
التورم أو النزيف داخل الركبة: ستتورم ركبتك لبضعة أيام بعد العملية، وأحياناً يحدث تجمع دموي داخل الركبة يمتصه الجسم بمرور الوقت ويخف التورم؛ نادرًا ما قد تحتاج إلى إجراء طبي لتصريف هذا التجمع الدموي.

الإحساس بالتنميل: تعاني نسبة قليلة من المرضى من بعض الخدر والإحساس المتغير في مقدمة الركبة حول مكان الجراحة. وهو ما يتلاشى مع مرور الوقت، ولكن قد لا يتم زواله بالكامل. لن يؤثر ذلك على وظيفتك ولكنك قد تواجه صعوبة في الركوع.

المضاعفات الأقل شيوعاً (تحدث بنسبة من 2 إلى 5٪)

العدوى: هي من المضاعفات الخطيرة ولكنها أقل شيوعاً، فقد يحدث التهاب للجرح أو في بعض الحالات النادرة قد تحدث عدوى بالمفصل نفسه. عادة ما تجرى الجراحة في بيئة خالية من الجراثيم تماماً داخل غرفة العمليات، ويتم إعطاء المريض المضادات الحيوية عبر الوريد أثناء الجراحة. من الضروري إخبار الطبيب أو الجراح إذا كنت تعاني من حساسية لأي من المضادات الحيوية المعروفة. وبالرغم من الإجراءات التي تتبع بعد جراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بالمنظار، فهناك احتمال ضئيل للإصابة بعدوى داخل المفصل (بنسبة 0.5٪)، وتظهر أعراض الإصابة بعدوى داخل المفصل على شكل احمرار والتهاب موقع الجرح وألم وقد يكون هناك أيضاً إفرازات، مما قد يتطلب العلاج بالمضادات الحيوية أو إجراء غسيل المفصل بالمنظار بغرفة العمليات. يُلزم المريض بتناول المضادات الحيوية لفترات طويلة بعد هذه الإجراءات، كما يستغرق التعافي بعد الجراحة فترة أطول.

فشل عملية الترقيع: قد تتعرض عملية الترقيع للفشل نتيجة لحدوث تمزق بالنسيج المرقع، ولا سيما التعرض لإصابة بعد العملية أو العودة المبكرة لممارسة الرياضة قبل إتمام برنامج إعادة التأهيل. قد لا تنجح عملية الترقيع لأسباب بيولوجية مبهمة في حوالي 1٪ من عمليات الترقيع، أو قد تحدث بنسبة 1% أيضاً بسبب تمزق الرقعة أثناء إعادة التأهيل. عند عودتك لممارسة الأنشطة الرياضية بعد عامين من الجراحة، فإن خطر حدوث إصابة أخرى في الرباط الصليبي الأمامي يتراجع إلى ما يقرب من المعدل الطبيعي (وهو حوالي 1٪ كل عام من المرضى الذين عادوا لممارسة الرياضات العنيفة).

أعراض نادرة الحدوث

التجلط الوريدي العميق وانسداد الشريان الرئوي: على الرغم من ندرة حدوث مثل هذه المضاعفات بعد جراحات منظار المفاصل، إلا أن اجتماع عدة عوامل مثل التدخين أو نقل المريض لمسافة طويلة بعد الجراحة ما قد يضطره لوضع الجزء المصاب في وضعية خاطئة. يجب إبلاغ الجراح عن أي تاريخ سابق للإصابة بالجلطات قبل إجراء العملية.

متلازمة الحيز الجهدية المزمنة: وهي نادر الحدوث، وهي تحدث عند تعرض الساق لضغط شديد قد يؤدي إلى تلف الأعصاب والأوعية، وقد يتطلب الأمر تدخلاً جراحياً إضافي لتحرير الضغط في المناطق المصابة بالساق.